2017-01-10

額頭的精算師 之四

技術不佳的額頭脂肪移植導致不均勻分布與不良的曲線
技術不佳的額頭脂肪移植導致不均勻分布與不良的曲線

把自體脂肪放在額頭不算是個壞主意,
但如何放得漂漂亮又安全可是有訣竅的。

 
平時自體脂肪移植,不論脂肪的來源為何,
都應該把它放生在合適生長的地方,
而脂肪存活在皮下脂肪層,就是最理所當然,自然不過的事嗎。
然而額頭這位置的先天脂肪就不多,只在皮膚下方薄薄分布ㄧ層,
如果要把取得的脂肪均勻又薄薄地只分布在這層組織裡,幾乎是不可能的任務。

 
更何況,移植過來的外地脂肪細胞需要原有組織供應血流養份,
如果原有的脂肪層就不厚,能提供的空間來供應養活的脂肪細胞數量就有限,
試想,如果原本脂肪的厚度是1毫米,

那能供養的新移民能有1毫米厚就不錯了,
而1毫米的增減又能塑什麼形呢?


所以在脂肪移植界有所謂的肌肉內移植,
肌肉的血液供應充足,脂肪細胞在裡面存活率也高,
然而,這額頭部位的肌肉層也不厚,有些部位的額頭甚至沒有肌肉分布,
所以大部分額頭移植的案例也很難選擇性地只注射前額肌。


由於額頭這區域的結構特殊,頭骨彎彎曲曲,
填脂棒比較硬,要順應骨頭的弧度不易,從皮膚以下到骨頭以上的空間又有限,
所以幾乎這區的移植都是混合填在皮下、肌肉和骨膜上方的空間,
即便如此,增加了可容納範圍,單次脂肪的可存活量仍然有限,
空間有限下,過度填充並不會增加脂肪存活的機會,
同時填充脂肪在不同的組織界面,
均勻分布無界線也是技術上的考驗。

額頭這區有許多重要的血管分布,
連接了內頸動脈與外頸動脈的循環,
大概不少人聽過注射導致眼瞎中風的可怕傳言,
原因就是因爲在注射時,將尖針或鈍針扎進內頸動脈而不自知,
然後暴力推針將填充物逆流推向死亡方向。


很多醫師和民眾其實都知道血管內注射的危險而決定將堅貞注射改為鈍針,
但是鈍針並不就是安全的保證,
如果真把這些失明中風的案例追溯一下,脂肪移植所佔的比例最高,
然而脂肪移植從來就不是用尖針填的。
所以以脂肪移植已經比較粗的鈍針,還是有機會把血管給戳破,
然後造成無法挽回的後果。

讓我告訴你為什麼大家都相信鈍針安全,卻還有鈍針意外?
為什麼脂肪豐額的常看到不均勻的案例或很呆的曲線?
因為脂肪注射的動作與填充物的注射不同,
粗的鈍針要突破組織阻力更需費勁,
為了要均勻、放得更微細,在組織中剝離的往復動作就要更多,
而傳統一邊前進剝離組織,一邊填充的行為,
除了難以精準,更可能在更費勁的前進過程,造成更劇烈的組織破壞,
這破壞也可能包括血管。

脂肪存活後就開始生長,
組織剝離所導致的組織腫脹與真正的脂肪放置所產生的共同曲線,
若不是有經驗而動作迅速的醫師,
很可能放得十分不均勻,但初期外觀上也看不出來。

然後暴力的粗鈍針推進可能十分疼痛,
但戳到血管也很疼痛,兩種疼痛對沒有經驗的醫師難以區分。
如果因為這疼痛索性讓病人接受全身麻醉,
麻醉後什麼都不痛了,連扎進血管也不會痛的,
然後危險就發生了。

什麼是比較安全的治療?選擇合適的產品,對的技術,
然後就是經驗、對的劑量,和永遠觀察知道病患的狀況。

趙彥宇醫師注射教學
安全正確的注射技術才能確保所有的注射治療美觀安全
 

2016-12-27

額頭的精算師 之三

善用自體脂肪,可以經濟又有效地改善臉部輪廓


在台灣和世界大部分的地方,現在我們有各式各樣的填充產品,
但如果我們手上只有唯一的合法產品,就是玻尿酸,那額頭怎麼辦?
大部分的人腦筋自然會動到自體脂肪上,這就是目前大陸的情況,
雖然大陸的水貨多的不得了,什麼別的國家合法的或不合法的產品到處都有人打,
還是有一些的醫院只用有准證的產品,和脂肪。
這也是為什麼脂肪移植在大陸這麼普遍。

我也用脂肪在額頭,尤其是在台灣還只有玻尿酸的時候。
脂肪從自己的身上抽出來,除了工錢、器械消毒和手術的基本開銷,
沒有什麼消耗品,而一般微整注射進人體的消耗品常是最貴的材料費,
所以脂肪移植聽起來工程大,實際不一定比微整注射費用高,這也是吸引人的地方。

脂肪移植如果做得好,脂肪細胞是可以在人體內存活的,
也就是增加的體積是可以永遠存留的,雖然存活的比例因脂肪品質和醫師技術有不同。
我遇到不少大陸民眾喜歡永久的東西,
這也大概是為什麼脂肪移植在大陸和微整注射相較比例偏高的原因之一,
但我也常看到很多很多脂肪用來填在不適合部位的案例,
額頭算半個,下巴、甚至是鼻子都有人填。

為什麼我說這些部位不適合?
我們身上的結構剝開來,表面是皮,皮結實飽滿的看來年輕;
再下來是脂肪,脂肪柔軟,分布均勻足量的看起來圓潤;
再下去是肌肉,肌肉硬度適中,又富韌性,也提供體積支撐和掌握運動的關鍵,
最後是骨頭,決定形狀,質地又硬又結實。
額頭、下巴和鼻子都是骨性很強的部位,下巴和額頭或許還有一些脂肪,
鼻子微量的脂肪,和額頭少量的脂肪都很薄,
鼻子塌,用一團的脂肪來填,即使醫師有神一般的技術,也註定會是一個悲劇,
移植完的下巴圓呼呼的,像一坨麵團的也很多。

那我不是也做脂肪移植,而且放在下巴和額頭嗎?是的,但做的是不同的事,
如果脂肪填在下巴,必須是修飾曲線、缺陷、增加肉感和圓潤飽滿度,
而不是增加前凸的程度,也不是拉長下巴的長度,更不是讓它變尖或變方,
這像用刀切了一塊三角或四方的麵團,放在爐裡烤,
烤出來的都是圓呼呼的麵包!

同樣的,脂肪用在額頭也應該是適量增加厚度、圓潤度,減少骨感、修飾缺陷使用,
不應該用來調整角度,製造突出,或模擬眉骨,
最後的角度、眉骨和局部突出都會模糊掉,也可能隨著體重增加而變形。

這些落地生根的脂肪是活的細胞,並且保留原本生長位置的特性,
如果脂肪是從大腿或肚子取出,當你變胖的時候,
肚子脂肪累積的速度經常大於臉部,
移植的脂肪增大的速度也會比周遭原本臉部未經填入的明顯。

另外就是不真實感,
如果我們要做一把武士刀,真實的刀要有銅鐵般的硬度和重量,
用不同的填充物來模擬,有些填充物真的會像填充玩具般的質感,
玻尿酸可能像半水半膠的材質填在裡面,會彎掉;
Ellanse像塑膠;晶亮瓷像塑鋼;
而脂肪,就像塞了TC棉的玩具,要審慎使用。
 
注射的材質選擇要依據實際的問題和填充部位的特性

2016-12-21

額頭的精算師 之二

玻尿酸注射量多時可能產生土壤液化一般的不自然壓痕 


談到玻尿酸的額頭塑形,還要了解不同玻尿酸產品之間的差異性,
和不同方式注射所可能產生的不同結果。 

一般的玻尿酸注射填充物可以分為內聚力高,黏彈性差的玻尿酸,
和內聚力低,黏彈性高的玻尿酸,
這兩種材質運用於皮膚和軟組織就像縫製一套衣服,
有些部位、有些服裝需要延展度高、穿起來服貼的質料,
有些時候需要挺拔有形的布料。

你不能說誰好,依據不同需求,就得用不同的質料來搭配,

無奈這玻尿酸的浮世繪就是兩大藥廠,一家做前一種玻尿酸,一家做另一種,
而且雙方水火不容,彼此攻擊對方的效果不佳。
就像論文造假事件一樣,學術界也是可以用金錢和勢力操弄的,
如果你仔細看論文,不難看出其中偏頗的立場,當然後面都有不同的勢力在角逐,
現代論文的利益迴避動作並無法有效防堵廠商將意志貫徹其中。

而在這其中醫師的角色就耐人尋味了,
在一場台灣國際級的醫學會後,有位國外的皮膚科醫師直言他聽完這些講堂後,
深覺醫師像妓女一樣,也就是拿錢辦事,一支嘴隨他講,我相信這不只是在醫療界,
這些年走縱各場各國,看盡所謂大師名嘴,我很有同感,
名嘴轉色、各式達人不亦如此?
雖然職業無分貴賤,但大部分的人應該都不願從事性行業,
因為拿了錢,讓別人侵犯自己身體的底線,
其實和人格和學術風骨被侵犯也是一樣的。
但並不是所有人都覺得不蘇胡。

這情況可能接下來會有改變,因為越來越多的玻尿酸廠牌陸續推出,
話語權不只在原本的兩家廠商,有的廠牌現在兩種劑型皆具備時,
便應該思考什麼才是玻尿酸科學的後面真相,
大部分的醫師應該會漸漸從臨床經驗發現不同產品間的特性與優缺點,
而不是相信一些華而不實的理論和金錢包裝的造神秀,
就像拿玻尿酸來注射隆鼻的故事一樣。

所以當用玻尿酸來局部修飾額頭形狀時,
要評估缺乏部位,確實標出,並且放棄太大、太多的輪廓缺陷,
因為那是玻尿酸無法辦到的事,
至於注射技術,淺層的話記得少量,並且要與周邊融合,
凝膠的和顆粒的注射方法不同,才能將產品固定,
太過質軟的不合適,吸水太多的也不理想,
每一個人都應該單獨設計和計畫,不能用一套公式打天下。

如果要注射深,凝膠型的比較適合用尖針注射,
因為延展性好,可以藉按摩塑出形狀,並與周邊融合,
顆粒狀的也可如此操作,但量多時要注意邊緣的自然度,
但要小心血管,適合小範圍修飾。
如果用的是鈍針,仍應該注意分布的均勻性,
畢竟鈍針的路徑也沒有包含全區,即使是按摩和高內聚的組織融合也不能完全均勻。

當然,當深層的注射是鈍針和努力達成均勻的連續面,
或量累積到一定的程度時,玻尿酸便回復本性,
玻尿酸就不再能局部造型,而只能均勻分布,
僅止於增加厚度和飽滿度而已,
量多時也可能出現地基不穩、土壤液化的不真實感。

不是一面倒地說玻尿酸是神才是真正懂得玻尿酸,並且友善玻尿酸,
你說是嗎?

趙彥宇醫師在國際會議上訓練玻尿酸的講師群

2016-12-19

額頭的精算師 之一

一個漂亮的額頭占了臉部三分之一的面積,和漂亮鼻子、蘋果肌和下巴依樣重要(圖片來自網路)


利用填充物注射來改善臉部輪廓在全球紅翻了十幾年,
不僅每年銷售量不斷成長,新的、厲害的、安全的填充材質還不斷推出,
在很多的皮膚整形和美容醫學會上,填充注射的課程幾乎占了三分之一到一半以上,
而且幾乎都是人氣最旺的講堂。
但說也奇怪,臉上該打的部位都打了,這些課程卻很少提到額頭,
一張臉的中段下段都年輕漂亮了,卻留個額頭不完美,這能搭嗎?

但老實說,在所有的臉部微整注射中最具有藝術與技術挑戰性的,大概要算是額頭了。
十幾年前在台灣剛開始有了玻尿酸以後,我就開始打額頭了,
呵呵,因為覺得事情沒做完。

打額頭,用的材質除了玻尿酸之外,我也用自體脂肪、晶亮瓷、聚左旋乳酸和Ellanse,
當然,這些材質各有利弊,技術上也全然不同。
這幾年,額頭的問題開始有比較多醫師注意,
一方面,藉韓國的流行產業和韓劇推波助瀾,讓額頭美形成了新一代潮人美女的必需品。

然而額頭這部位真的不是一般人可以駕馭的,
它必須有飽滿又不誇張的圓潤度,微凸又不做作的角度,
還要能和四周髮線眉骨印堂鼻樑天衣無縫的接軌,加上沒有瑕疵的平整表面,
最困難的是要有優雅的曲線,而這曲線必須是3D的,
也就是縱切面、橫切面和冠狀剖面都必須完美,
另外就是與整張臉平衡而相對稱呼應的一致性。
這幾年下來,我發現
很多注射高手打蘋果肌時十分自然甜美,但打額頭卻慘不忍睹。

這一方面是因為材質的選擇,
雖然每一家產品製造商都想搶食這塊額頭大餅,但真的不是所有產品都適合這裡。
額頭的結構特殊,骨頭形狀決定了外形,
這區少量的肌肉分布和活性決定了外觀眉毛皺紋的特徵,
這區微量脂肪厚度決定了額頭平整度、潤度和骨感肉感,
皮膚的疤痕、真皮缺損或這一區的囊腫結節也可能是凹凸不平的原因。

嚴格來說,太過柔軟的材質只可以做為額頭修飾使用,
但並不適合作為額頭「塑形使用,
形態既然大多決定於骨架,填充物就必須能有骨架一般的支撐度。
玻尿酸雖然可以增加豐潤度,但不太適合大量填充,也無法提供大幅度的改變,
雖然很多廠商出資的醫學論文說玻尿酸的內聚力可以讓它回復原形以抵抗外力,
所謂內聚力就是讓黏黏的東西回復原來形狀的特性,概念好像矽膠墊一般。

但畢竟玻尿酸聚分子和聚分子之間彼此沒有化學鍵相連,也絕不是矽膠,沒辦法全回復。
當填充量太多時,其實就像冰敷凝膠水袋一樣,可以壓出痕,也可以藉由擠壓復位,
它沒有矽膠的完全回復力。
但其實就算有矽膠一般的額頭,我也不要!因為與真實額頭的質感差距太大,
額頭和胸部是截然不同的組織,怎麼能這樣搞額頭呢?

所以即使是最新一代的玻尿酸產品,
若要用於額頭,只適合薄鋪一層,或局部鋪陳,或作修飾瑕疵,
也就是微調的概念,
它不適合改善額頭的外型或曲線。

額頭塑形無論在技術上、美感上和材質的選擇上都十分挑剔

2016-11-17

為什麼花了錢沒變漂亮?


微整注射醫學近十多年來蓬勃發展,
原本醫學界對人體解剖構造的知識被應用來了解當物體進入人體的反應、效果和結構關係。
這原本空白的領域於是累積出各家學說如何能把美麗和年輕尋回,
但每一張臉都不同,這些都只是學說,
科學的歸納和分析對於有條理可循的生物反應可以得到結論,
對於美醜卻不一定。

學說不一定是正確的,結構的知識完整也不保證結局是完整的。
像說一道好菜一樣,
說得天花亂墜,真正打起來常常是不忍卒睹,結果更是杯具一場。

因為很多的理論是由錯誤的概念出發,
很多概念是由少數案例的經驗而來,
理論固然是理論,但每個人都不一樣,
從解剖理論到實務之間,可以同一劑量、同一深度,
但從來劑量和深度就沒有與美不美有太大的關聯。
說穿了,每個人的問題都是獨特的,但是從事醫學的都喜歡找定律和規則。

這太太的印地安紋很嚴重,
任誰都會看出印地安紋的兩道凹陷,
他找了醫生「補」,卻沒變更好,
臉頰很肥,照相很醜,凹痕還是很嚴重,現在的臉一坨一坨,自己看了很心煩。

他的臉部組織體積不平衡隨著時間越來越嚴重,
皮膚鬆弛導致不平衡隨時間越來越明顯,
印地安紋和這些間隔都與韌帶和肌肉分隔、脂肪分隔有關,
他的醫師建議了她用左旋乳酸,
是個好的也是對的選擇,但結果卻不理想。

臉部分布平衡的問題沒有著墨,鬆弛和表層的緩衝沒有處理,
卻把劑量全用來處理印地安紋,
導致老化跡象持續,新生組織和沒處理的凹陷對比更加嚴重,
這也是為什麼她看到自己的照片就心煩,兩坨肉笑起來很不自然。

印地安紋的填補,不是看到凹陷就填,
水狀的產品只會自行選擇容易堆積的地方待,也就是韌帶的兩側,
組織增生的結果造成印地安紋更加明顯。
最大的錯誤是水狀的乳酸卻選擇用注射膠狀物質的鈍針來注射,
鈍針對水狀物質劑量的控制難以精準,
阻力小,水一下就都流出來了,結果就是坨狀物。

盡信書,不如無書,
還不成書的粗理論,更需要多加思考再服用。

2016-07-25

二十包耳垢



這故事聽起來詭異,但對於到處求診的辛苦患者,和每天辛勤看診的醫師都是一堂課。
五十多歲的L先生因為朋友介紹聽說慶城街有個皮膚科醫師很厲害來看診,咳,
L先生的皮膚其實沒什麼大問題,病毒疣和濕疹雖然治療的功力各有高低,
但要診斷出這兩個皮膚問題,每一個皮膚科醫師應該都具備這個能力。

故事的主角是陪先生來看病的L太太,
這五年來看過的醫生婦產科、耳鼻喉科和皮膚科超過20位有了,
誰報說誰厲害,他就去看,我跟她要了一份清單,@@!

經常遇到陪看診的家屬也要順便問問,我都不好意思直接拒絕,
看診這件事沒有順便的事,你的病和你的容貌對你是直接切身相關的問題,
醫生的檢查和判斷需要多年的教育訓練和臨床經驗,而且說話要負責,
順便誤了你,也傷害了專業。
直接因為沒掛號就不看,氣氛會弄得好尷尬,不是我的Style,
我通常就回答也檢查,再讓他們去補掛號,
大部分的人都知道這些知識判斷和叮嚀處方的可貴,接著就出去把號掛了。
當然偶而也會遇到奧客,醫生沒跟你計較,病看完了,評估完了,問題也問完了,
說要出去掛號,出去問了費用,然後就若無其事的遁了。
這是他的品格,價值自己訂的。

我看得出L太太不是這種人,當然也聽得出來,這些年來,什麼名醫都看過了,
絕望灰心讓他不想再隨便試了,尤其是遇到趙醫師,
雖然診所開了十五年,還是經常有不認識我的新病人問我是不是醫學院剛畢業,
我自己不以貌取人,更不想為了別人的眼光把自己打扮成阿伯。

L太太的乾癬症狀聽起來蠻怪的,只有小腿皮膚做過切片,
指甲有輕微變化,小腿的皮膚已經好的差不多,稱不上是乾癬的斑塊了。
四、五年來陰部皮膚因為擦藥萎縮,早就沒了性生活,
耳朵被認定是乾癬,不斷有一堆耳垢出來,兩周要去刮一次,
免疫製劑Himura也打了四、五年,雖然有申請到健保,但國家支出的總藥費相當驚人。

我叫他耳朵的藥別再點了,腳的藥和陰部的藥別再擦了,只開了一點簡單的藥。
指甲邊改擦溫和的藥,建議他免疫製劑也別再打了。
他半信半疑,還是出去掛了號,照著做了。
一周後他開心地回來,不可置信的說他的耳鼻喉科醫師說
「這怎麼可能,你的耳朵好乾淨耶!」
小腿不脫皮了,指甲和陰部感覺有比較好,但那兩區皮膚的進步需要時間。

現在的醫生習慣看報告,只相信報告;相信藥效,勝過聽病人。
他確實有乾癬,但僅限於手指甲和部分皮膚,而且幾乎早就好了,
沒有其他器官症狀,皮膚症狀又這麼輕微,免疫製劑實在看不出有使用的必要。
身體其他部位的皮膚病灶與耳朵的症狀明顯不同調,耳朵持續惡化,其他皮膚卻很好。
耳朵奇癢,身上皮膚卻不癢,
熟悉耳藥的醫師都應該想到這是耳藥的過敏,而不是乾癬。
陰部的皮膚萎縮,來自於藥物的影響要比乾癬要大得多。

然而問題出在哪?
皮膚科不會檢查耳朵,相信耳鼻喉科醫師;
耳鼻喉科醫師不懂皮膚,相信皮膚科醫師;
年輕醫師相信教授和權威的診斷;
教授和權威相信病理報告和藥效。
治療方向和原則每次回診都是照舊,照舊了四、五年,
病人到處求醫,新的醫師也不了解之前發生的事。

大家都只是犯了一點小錯,累積起來就變得很不一樣了。
專業訓練的獨立思考能力遠遠不及服從的教導。
這可能是在台灣的教育每個領域都普遍存在的問題!

2016-07-19

漸凍的童顏


我經常飛來飛去教醫師打針,從肉毒、玻尿酸到各式各樣的填充針劑,
從來沒有像今天這個方式打。

那是發表在四年前的美國美容皮膚科醫學期刊,
運用新式的注射方法,可以數位化地把3D聚左旋乳酸運用到人體的額頭,
藉由刺激體內組織增生,達到改善弧度、形狀、飽滿度的塑形效果。
裡面的案例是個漂亮的中年母親,
每次來我都要看好久,不是她特別囉嗦,也不是她的問題特別困難,
是她都會把我當作朋友說他沒法向人吐露的苦。

現在的環境離婚的人好多,他們心裡的、生活的苦,不一定對人說,
我卻常需要從臉上去發現、去處理,順便聽他們對我說。
我能幫什麼呢?
除了幫他們看起來像打起了精神,恢復了活力,變得更年輕,
能勸的我總要勸勸,人的愛都有限,饒恕是給對方和自己一條生路。
經濟困難的,勸他們別亂敗,幫他們聽聽,理理頭緒,從新開始,
有些好難好難的,只能和他分享我的信仰,看看有沒有當地教會能幫助他們。

他每次坐車從南部鄉下來,離了婚需要經濟獨立,不能看起來太糟糕。
當然,其實最重要是恢復自己的自信,和滿足自己那原本愛美的心,
「我現在什麼都沒有了。」
什麼都沒有了還要坐那麼遠的車、找到我、踏進來,需要何等大的勇氣?
然而,誰不愛美呢?

一年多不見,他進門時我嚇到了,
他拄著拐杖,走一步都有困難,話說得斷斷續續,咬字不清,
看他堆起滿臉的笑容,我也不好直接問他身體,問他為什麼這麼久不見。
「我去年被診斷得了C罕見疾病,沒藥醫,得這個病運動會受影響。」
知道他費盡的千辛萬苦來到我這,心裡好難過,這病進展這麼快。
我勸他生了這病就別打了,
做醫生的隨時都需要作出決定,
如果他這樣像拖的一樣再坐回南部,白跑了一趟,對他會更好嗎?
「醫生你就讓我打吧!讓我開心一下嘛!」
聽來瘋狂,這麼辛苦為了就是他打過的聚左旋乳酸。

護士小姐幫他搬上治療床,但是他其實連調整身體的能力都沒有,別說坐挺,
而我就這樣在他平躺縮成一團的狀態下幫他打完了。
我問她生病後,誰照顧他,和前夫和好沒?
他回去的生活我幾乎不敢想,三餐、洗澡和大小便,都比打針按摩困難多了。

我知道那病的進展和預後,
生命來了,生命又走了;
再困難,再辛苦,生命也會找到自己的出路,有他結束的過程,
人們失去了些什麼,就提醒他們要去抓住其他些什麼,
曾經有的年輕和美麗可能是某一些人最想抓住的東西,
而我能幫的就只是幫他們抓住青春嗎?
感謝耶穌讓我每次得面對這些病人時心裡已經有確定的答案,
這次我不想也沒時間再和他拐彎抹角了,把手邊的小聖經和詩歌給他,
他需要的不只是乳酸,是認識生命的主。